疟疾黄皮书

概述

疟疾是由疟原虫感染引起的寄生虫性疾病，常见类型有间日疟、卵形疟、三日疟和恶性疟等。感染的主要途径包括带有疟原虫的按蚊叮咬、血液传播和母婴传播。疟疾普遍易感，特别是疟疾流行地区如非洲、东南亚、东地中海、西太平洋地区和美洲地区的幼儿、孕妇、老年人、免疫力低下者以及前往疟疾流行地区且无免疫的人较易感。

疟疾的主要症状为寒战、高热、大汗、头痛、四肢酸痛和乏力等。在一定的潜伏期后，症状会反复出现。严重时，疟疾能引发贫血、低血糖、急性肾功能衰竭或急性肺水肿等并发症。

治疗疟疾的主要方式是药物治疗，包括青蒿素及其衍生物、喹啉衍生物和抗叶酸类药物等。对于妊娠妇女、儿童和耐药感染者的治疗需要特殊对待。此外，中医也对治疗疟疾有一定的疗效。对于预防疟疾感染，除了需要做到衣物覆盖、使用蚊帐、喷洒驱蚊剂等物理防护外，还可以通过服用预防药物等方式来减少感染的风险。

传染性病原体：疟原虫属

流行：非洲、美洲和亚洲的多个国家

暴露和感染风险最大的旅行者类别：孩子；长期旅行者和外籍人士；怀孕旅客；游客、商务旅客和传教士；在疟疾地区探亲访友的旅行者

预防方法：避免昆虫叮咬；使用疟疾化学预防

诊断支持：获得测试认证的临床实验室；国家卫生部门

传染性病原体

人类疟疾是由疟原虫属的原生动物寄生虫引起的，包括恶性疟原虫、疟原虫、卵形疟原虫和间日疟原虫。此外，人畜共患病已被记录为人类感染和一些死亡的原因，尤其是东南亚旧世界（东半球）猴子的寄生虫。

传播

疟原虫物种通过感染性雌性按蚊叮咬传播。偶尔，通过输血、共用针头、院内、器官移植或从母亲垂直传播给胎儿。疟疾传播发生在非洲、拉丁美洲、加勒比海、东欧、南太平洋部分地区以及亚洲（包括南亚、东南亚和中东）的大部分地区。

流行病学

疟疾是一个重大的国际公共卫生问题。根据世界卫生组织（世卫组织）《2019年世界疟疾报告》，2018年>90个国家报告了≈2.28亿例感染和≈40.5万例死亡。前往疟疾流行国家的旅行者有感染这种疾病的风险。

感染疟疾的风险因旅行者和区域而异，即使在一个国家内也是如此。这种可变性是各地区传播强度以及行程、持续时间、季节和旅行类型的函数。风险也因旅行者对蚊虫预防措施和预防建议的遵守情况而异。

临床表现

疟疾的特征是发热和流感样症状，包括寒战、头痛、肌痛和不适;症状可间歇性出现。在严重疾病中，可发生急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、精神错乱、癫痫发作、昏迷和死亡。在疟疾流行地区，疟疾症状最早可在被传染性蚊子叮咬后 7 天出现，最晚可在接触后数月或更长时间内出现。疑似或确诊的疟疾，尤其是恶性疟原虫，是一种需要紧急干预的医疗紧急情况，因为临床恶化可能迅速且不可预测地发生。

临床常见问题

如何解决对预防副作用的担忧？

如果旅行者对某种特定药物的耐受性有顾虑，可以更早地开始预防。例如，甲氟喹可以提前 3-4 周开始使用，以便在旅行前发生潜在的不良事件。如果出现不可接受的副作用，临床医生有时间在旅行者出发前更换药物。

用于预防抗疟的药物通常耐受性良好。但是，可能会发生副作用。轻微的副作用通常不需要停药。临床医生应确定症状是否与药物相关，并在需要时更换药物。

如果旅行者错过了预防剂量，他们应该怎么做？

与每天服用的半衰期较短的药物相比，每周服用的半衰期较长的药物在旅行者迟到服药时具有更大的误差范围。

对于每周服用一次的药物，如果剂量仅延迟 1-2 天，则预防性血液水平可以保持足够。如果是这种情况，旅行者可以尽快服用一剂，然后在原定日期恢复每周剂量。如果旅行者迟到>2天，血液水平可能不足。旅行者应尽快服用一剂。每周剂量应在一周中的新一天恢复（下一次剂量是 1 周后，然后每周一次）。

对于日常用药，如果旅行者迟到 1-2 天，则不太可能维持保护性血液水平。旅行者应尽快服用一剂，并在一天中的新时间恢复每日时间表。

如果采取过高剂量的预防药物会怎样？

过量服用抗疟药物，尤其是氯喹，可能是致命的。药物应存放在婴儿和儿童接触不到的儿童安全容器中。

疟疾不是一种可以治疗的疾病吗？为什么不携带治疗剂量的抗疟药而不是预防疟疾？

即使经过治疗，疟疾也可能是致命的，这就是为什么预防总是比在感染发生后治疗更可取的原因。

如果在疟疾流行地区旅行时出现发烧，应该怎么做？

如果延误治疗，在旅行期间感染的疟疾和其他可能危及生命的感染可能是致命的。旅行者在疟疾流行地区应及时寻求医疗帮助，并继续采取疟疾预防措施。

如果服用疟疾预防的旅行者在旅行回来后出现发烧，该怎么办？

疟疾预防虽然非常有效，但并非100%有效。如果出现发烧，应建议旅行者立即就医，报告其旅行史，接受疟疾检测，并在确认感染后立即接受治疗。

必须进行疟疾涂片检查或快速诊断测试，并立即（在几个小时内）获得结果。这些测试不应发送到需要数天至数周才能返回结果的参考实验室。不建议使用抗疟药物进行经验性治疗，因为疟疾涂片为适当治疗提供了关键信息。如果患者患有提示重症疟疾的疾病，并且在发生疟疾传播的地区有相符的旅行史，并且无法立即进行疟疾检测，请尽快开始治疗，甚至在确诊之前。

诊断

有疟疾症状的旅行者应尽快寻求医疗评估，即使仍在旅行。对于最近从疟疾流行国家返回的任何发热性疾病患者，应考虑疟疾。疾病预防控制中心可提供诊断帮助。疟疾实验室可以通过血涂片显微镜协助确定疟疾的特征，或通过PCR检测确认物种。疾病预防控制中心实验室还可以评估疟疾寄生虫的突变，这些突变赋予了对药物的耐药性。在某些情况下（例如，病例调查）使用的血清学检测也可以由疾病预防控制中心实验室进行。

血涂片显微镜检查

血涂片显微镜检查仍然是诊断疟疾的最重要方法。显微镜可以提供有关寄生虫存在的即时信息，可以量化感染的密度，并可以确定疟疾寄生虫的种类——所有这些都是提供最适当治疗所必需的。医务人员要求立即进行检查，并应尽快获得显微镜检查结果，即患者就诊后≤24 小时。卫生部门或疾病预防控制中心可就涂片上的疟疾形态提供援助。

在资源有限地区，特别是在撒哈拉以南非洲，疟疾的过度诊断和显微镜检查假阳性率可能很高;警告旅行者，当地对疟疾的诊断可能是不正确的。在这种情况下，急症旅行者应寻求最好的医疗服务，并继续他们的预防方案，直到他们得到明确的诊断。

快速诊断检测

疟疾快速诊断检测可检测来自疟疾寄生虫的抗原。疟疾快速诊断检测是一种免疫层析检测，通常使用试纸或盒式检测，可在 2-15 分钟内提供结果。

PCR检测

PCR测试也可用于检测疟疾寄生虫。这些检查比常规显微镜检查更敏感，但通常不能像显微镜检查结果那样快速获得结果，从而限制了PCR在急性诊断和初始临床管理中的效用。鼓励使用PCR检测来确认疟疾寄生虫的种类并检测混合感染。

治疗

如果在疾病早期开始治疗，疟疾可以得到有效治疗;然而，延迟治疗可能会产生严重甚至致命的后果。具体的治疗方案取决于疟疾的种类、感染的严重程度、耐药的可能性（基于感染的发生部位）、患者的年龄以及患者是怀孕还是哺乳。

拒绝采取预防措施的旅行者，选择次优药物治疗方案（例如，在氯喹耐药恶性疟原虫地区使用氯喹）或因医疗原因需要不太理想的药物治疗方案的旅行者，在国外感染疟疾并需要及时治疗的风险增加。

预防

疟疾预防包括避免蚊子的措施和化学预防的结合。预防措施必须针对旅行地区的所有疟疾物种，并适用于短期和长期旅行者。虽然非常有效，但干预措施并非100%有效，因此所有从疟疾流行地区返回的发热者都应接受疟疾检测，即使他们采取了化学预防措施。

预防疟疾需要在有效性和安全性之间取得平衡：确保所有有感染风险的人都采取建议的预防措施，并防止罕见的不良反应发生。通过收集详细的旅行行程，对每个旅行者进行个人风险评估，包括国家、这些国家/地区要访问的特定地区（例如，城市、农村地区等）、住宿类型、季节和旅行方式。根据旅行者特征（例如，怀孕、基础健康状况）和目的地的疟疾特征（例如，传播强度、当地寄生虫对药物的耐药性）修改风险评估。根据风险水平，建议不采取特定干预措施、仅采取避免蚊虫措施或避免蚊虫措施加化学预防可能是合适的。

有几个因素会增加旅行者患疟疾的风险。前往疟疾传播严重的地区，即使是短时间旅行，也可能导致感染。疟疾传播并非均匀分布于一个国家，因此请查看确切的行程，以确定旅行是否会发生在高流行地区。在疟疾是季节性的国家，在传播高峰期旅行也会增加风险。前往农村地区或住在没有屏幕或空调的住宿的旅行者也将面临更大的风险。还要提醒旅行者，即使他们以前感染过疟疾，他们也可能被感染，他们仍然需要采取预防措施。

避免蚊虫的措施

由于按蚊的夜间觅食习性，疟疾的传播主要发生在黄昏和黎明之间。旅行者可以减少与蚊子的接触，方法是留在封闭的空调房间或屏蔽良好的区域，睡在蚊帐下（最好是经过杀虫剂处理的），在傍晚和夜间在起居和睡眠区使用有效的杀虫剂喷雾剂或蚊香，并穿着覆盖大部分身体的衣服。

所有旅行者都应使用有效的驱蚊剂，例如含有避蚊胺的驱蚊剂。驱虫剂应涂抹在皮肤的裸露部位。如果旅行者也涂防晒霜，他们应该先涂防晒霜，然后涂驱虫剂。除了使用局部驱虫剂外，还可以将含氯菊酯的产品涂抹在蚊帐和衣服上，以提供额外的蚊子防护。还提供驱蚊剂浸渍的衣服。

化学预防

选择预防疟疾的药物

所有推荐的一级预防方案都包括在前往疟疾地区之前、期间和之后服用药物。在旅行前开始服用药物可以使抗疟药在旅行者暴露于疟疾寄生虫之前进入血液。在旅行前选择预防方案时，旅行者和旅行健康提供者应考虑几个因素，包括旅行地区是否存在抗疟药物耐药性、旅行时间、患者的其他医疗状况、过敏史、其他处方或已经服用的药物（以评估可能的药物相互作用）、潜在的副作用以及抗疟药的费用。长期旅行者，定义为旅行≥6个月的人，有额外的考虑因素。

没有抗疟药是100%保护性的;因此，旅行者必须将预防与防蚊和个人防护措施（例如，驱虫剂、长袖、长裤、在无蚊子的环境中睡觉、使用经杀虫剂处理的蚊帐）结合起来。

长期旅行者的疟疾预防和预防注意事项（旅行>6个月）

考虑

• 疟疾预防措施对短期和长期旅行者都是一样的。
• 住院时间越长，接触时间越长，感染疟疾的风险就越高。
• 随着时间的推移，旅行者对避免蚊子的关注可能会减弱。
• 旅行者可能不会坚持长期的疟疾预防过程，因为健忘、害怕副作用以及随着时间的推移可能降低的风险感和需求感。
• 旅行者可能会在一个国家或地区的高度流行或低流行地区之间移动。
• 旅行者在参与当地对话和知识后，可能会降低对疟疾的风险感和担忧，特别是随着时间的推移对疟疾免疫力的影响。
• 在卫生保健可及性和质量有限的国家，感染疟疾的旅行者可能得不到适当或有效的治疗。

给长期旅行者的额外建议

• 旅行者不应指望能够在国外获得安全、可靠的疟疾预防药物；强烈建议在出国之前，他们购买足够的药物，以维持他们前往疟疾流行地区的整个旅程。
• 强调继续坚持疟疾预防药物的安全性。
• 制定在发烧时立即寻求治疗的计划，包括在哪里及时接受疟疾检测和治疗。
• 建议旅行者购买旅行保险，包括医疗运送的意外情况。
• 考虑提供可靠剂量的抗疟药物，以防在旅行中诊断出疟疾。

前往疟疾传播有限的地区

对于疟疾病例零星发生且旅行者感染风险较低的目的地，建议旅行者仅使用避免蚊子的措施，而不使用化学预防措施

前往疟疾流行地区后献血

去过疟疾传播地区的人在从疟疾流行地区返回后应推迟献血，以防止疟疾通过输血传播。