结核病黄皮书

概述

结核病是由结核分枝杆菌复合群引发的一种慢性传染病。该病既可引发肺部结核病，又可侵犯肝、肾、脑、淋巴结等其他器官，形成肺外结核病。因其在古代被称为“痨病”，也在迄今仍对人类健康造成威胁，属于一项重大公共卫生问题。中高危人群包括免疫力低下群体（如艾滋病患者、免疫抑制剂使用者等）、糖尿病患者等。

结核病的主要传播途径是空气传播，患者通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式将含有结核分枝杆菌的飞沫排到空气中，从而传播给他人。肺结核的临床症状主要包括咳嗽、咳痰，可能伴有低热、盗汗、消瘦、虚弱等全身症状；而肺外结核的症状则取决于器官的部位。

对于结核病的治疗，通常包括对症治疗和特异性治疗，主要是抗结核药物治疗。预防上，结核菌素皮肤测试是用于筛查结核感染的重要手段，疫苗接种则是有效预防的方式。此外，早期发现、早期治疗、生活和饮食卫生，防止复发也是很重要的。

传染性病原体：结核分枝杆菌复合体

流行：全球范围，但因地区和社会背景而异

暴露和感染风险最大的旅行者类别：在高流行率地区（例如难民营;HIV诊所和住院病房）；移民和难民

预防方法：避免高风险的社交环境；对新感染进行旅行前和旅行后的检测和预防性治疗；在高风险职业环境中进行适合性测试并使用呼吸防护装置（例如 N95 呼吸器）；考虑接种卡介苗疫苗

诊断支持：获得认证的临床实验室；卫生部门

传染性病原体

结核分枝杆菌复合体是一组密切相关的杆状、不运动、生长缓慢、抗酸的细菌，其中包括牛分枝杆菌和人结核分枝杆菌，这是人类结核病 （TB） 的最常见病因，通常称为结核分枝杆菌。

传播

当具有传染性感染的患者咳嗽，通过空气传播杆菌时，就会发生结核病传播。人们可以通过食用来自受感染牛的未经巴氏消毒的乳制品而感染牛结核病（由牛支原体引起）。

结核分枝杆菌在飞机上传播的风险很低，但已经发生了飞行中结核病传播的情况。传播风险取决于结核病患者的传染性、座位距离、飞行时间和宿主因素。为防止传播，传染性结核病患者不应乘坐商用飞机或其他商业交通工具旅行。通常，只有肺部或气道结核在社区环境中具有传染性，卫生部门当局根据患者的胸片、痰液检查、症状和接受的治疗来确定结核病是否具有传染性。世界卫生组织（WHO）发布了在飞机上通知可能接触结核病的乘客的指南。担心可能接触结核病的乘客应去看初级卫生保健提供者或前往当地卫生部门诊所进行评估。

牛结核病对在牛中牛支原体很常见的国家（例如墨西哥）食用未经巴氏消毒的乳制品的旅行者来说是一种风险。一些非洲国家已经假设了牛支原体的风险，但这些国家没有人类牛支原体的统计数据。

流行病学

根据世界卫生组织的数据，2019年新增结核病病例≈1000万例，结核病相关死亡≈120万例。结核病在世界各地都有发生，但发病率各不相同。在撒哈拉以南非洲和亚洲的一些国家，年发病率为每 100,000 人中数百人。

耐药结核病日益受到关注。耐多药结核病至少对两种最有效的药物异烟肼和利福平具有耐药性。耐多药结核病不如药物敏感结核病常见，但2019年全球诊断出耐多药结核病病例≈36.3万例，耐多药结核病占一些国家结核病病例的>25%。MDR和高阶耐药性在HIV感染者或其他免疫功能低下人群中尤其令人担忧。

临床表现

结核分枝杆菌感染可在暴露后 8-10 周通过结核菌素皮肤试验 （TST） 或干扰素-γ释放试验 （IGRA） 阳性来检测。总体而言，只有5%-10%的健康感染者在其一生中发展为结核病。初次感染后，进展为结核病可能需要数周至数十年的时间。结核病患者有症状或其他疾病表现（例如，胸片异常）。对于大多数感染者来说，结核分枝杆菌仍处于非活动状态（潜伏性结核感染或LTBI），感染者没有症状，不能将感染传播给他人。

结核病可以影响任何器官，但在70%-80%的病例中影响肺部。典型的结核病症状包括长时间咳嗽、发热、咯血、盗汗、食欲下降和体重减轻。肺外结核病（即肺外结核）最常见的部位是膀胱、骨骼和关节、脑和脑膜、生殖器、肾脏、淋巴结和胸膜。

免疫抑制人群进展为疾病的风险要高得多;例如，在未接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者中，进展率为每年8%-10%。接受肿瘤坏死因子阻滞剂治疗类风湿性关节炎和其他慢性炎症的人疾病进展的风险也会增加。

诊断

旅行前和旅行后测试

在出国之前，预计可能长期接触结核病的旅行者（例如，将照顾患者的人，或将在医疗机构、监狱或看守所、难民营或无家可归者收容所工作的人）以及计划在结核病流行国家长期逗留的人，应在旅行前进行结核菌素皮肤试验。

如果出发前检测结果为阴性，则在旅行者返回后 8-10 周重复结核菌素皮肤试验。出发前测试和后续测试应为相同的测试类型，以方便结果的解释。HIV感染或其他免疫功能低下的人更有可能对皮肤或血液检查产生反应受损;请务必向旅客询问此类基础疾病。

怀疑自己接触过结核病的旅行者应将可能的接触情况告知医务人员，并接受医学评估。由于耐药性在世界某些地区相对普遍，因此请咨询传染病或肺病医学专家进行适当的管理，并根据公共卫生部门的意见协调咨询。

诊断测试建议

采集痰液或其他呼吸道标本进行培养，并对接受肺结核检查的患者进行抗酸杆菌 （AFB） 涂片检查。

虽然在没有微生物学证实的情况下，可以使用临床标准进行结核病的诊断，但要进行实验室检测以确认诊断，指导治疗决策，并为分子流行病学提供细菌DNA。可直接对标本进行耐药突变的分子检测，并可在培养结果待定期间指导初始治疗。建议对培养结果呈阳性的所有患者进行基于培养的药敏试验，以帮助确定适当的药物治疗方案。

培养方法

培养方法（在某些情况下转诊至公共卫生参考实验室）对于确定导致感染的结核分枝杆菌复合菌属是必要的。结核分枝杆菌的培养和鉴定需要 ≈2 周，即使使用快速培养技术也是如此。

显微术

当通过痰涂片或其他身体组织或体液的显微镜检查发现 AFB 时，可以初步诊断为结核病。然而，显微镜无法区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，非结核分枝杆菌感染的患病率高于结核病。

核酸扩增检测

核酸扩增试验（NAAT）的敏感性低于培养，但比 AFB 涂片更敏感，对结核分枝杆菌复合体具有特异性。NAAT方法可检测结核分枝杆菌复合体的所有成员。因此，阳性的NAAT结果可以迅速确认诊断，并有助于指导初始治疗，直到培养结果返回。

NAAT方法的可用性和订购这些测试的政策由当地决定，临床医生应咨询其所在地区卫生部门。肺外结核病的诊断可通过 NAAT 阳性的结核分枝杆菌复合体或受累身体组织或体液的结核分枝杆菌培养阳性来确诊。

诊断支持

结核病是全国性的法定报告疾病。结核病诊断方面的专业知识及其专业实验室服务，或此类专业知识的当地转诊，可卫生部门获得。

治疗

潜伏性结核感染

LTBI患者可以接受治疗，治疗可有效预防进展为结核病。在开始LTBI治疗之前，临床医生必须排除结核病。有几种治疗药物敏感性 LTBI 的方案，包括 3 个月每周一次的异烟肼和利福喷丁;每天服用利福平 4 个月;每天服用 3 个月的异烟肼和利福平;和 6-9 个月的每日异烟肼。鉴于 6-9 个月异烟肼方案的完成率较低，因此首选持续时间较短的方案。

根据共存的躯体状况、药物相互作用的可能性以及推定暴露源的药物敏感性结果（如果已知）为患者选择治疗方案。例如，利福平与艾滋病毒/艾滋病患者服用的口服避孕药和某些抗逆转录病毒药物有相互作用。结核病风险特别高、可能难以坚持治疗或接受间歇性给药方案的个体可能适合直接观察 LTBI 治疗。

结核病

通常，治疗方案是异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺 2 个月，然后异烟肼和利福平再治疗 4 个月。耐药结核病更难治疗，历来需要 4-6 种药物持续 18-24 个月，最好由专家管理。在一项随机对照试验中，贝达喹啉、普瑞马尼和利奈唑胺的新型 6 个月全口服方案可有效治疗高度耐药结核病或不能耐受其他方案的患者。

预防

旅行者应避免在拥挤和封闭的环境（例如，医疗机构、监狱或看守所或无家可归者收容所）接触结核病患者。建议将要照顾患者或将在结核病患者可能成为患者的卫生保健机构工作的旅行者，就基线LTBI筛查、获得个人呼吸防护装置（例如N95呼吸器）的程序以及呼吸器选择和培训的建议咨询感染控制或职业健康专家。

根据世卫组织的建议，在结核病负担较高的国家，卡介苗（BCG）疫苗在出生时使用一次，以减少结核病对婴儿和儿童的严重后果。然而，卡介苗在预防成人结核病方面的效力较低且各不相同。一些专家主张，在感染控制措施未得到充分实施的环境中，为可能接触耐药结核病的卫生保健提供者接种疫苗；所有人，包括接种过卡介苗的人，都必须尽可能遵循建议的结核病感染控制预防措施。对于接种卡介苗的患者，在旅行前和旅行后检测中，IGRA 优于 TST，因为 BCG 可能会诱导假阳性的 TST 结果。在多项研究中未检测到卡介苗对IGRA结果的影响。

为防止牛支原体和其他食源性病原体感染，旅行者应避免食用未经巴氏消毒的乳制品。